医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范.pdf

1、 国家医疗保障疾病诊断相关分组国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范分组与付费技术规范(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups，CHS-DRG)国家医疗保障局 2019 年 10 月 i编写说明 按疾病诊断相关分组（DRG）支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。近年来，国内也有部分地区开展了 DRG 支付方式改革的探索，但版本众多，技术标准差异较大，运行情况和成效也有较大差别。DRG

2、 支付方式改革作为一项关键技术，也成为国家医保局成立以来的重要职责之一。为此，国家医保局组织形成专家团队形成了医保 DRG 支付方式改革分组标准与技术规范。医保 DRG 支付方式改革包括 DRG 分组和付费两部分。其中规范和科学分组是 DRG 实施的重要前提，精确付费是 DRG 实施的重要保障。国家和地方实施医保DRG支付方式改革，需要具备一定的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件，同时，还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作。分组作为一项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原

3、则，通过统计学分析进行验算，实现从 MDC 到 ADRG，直至 DRG 组的逐类细化。本规范在综述国外不同国家和国内不同版本的DRG的主要做法和经验的基础上，主要针对 DRG 分组和付费技术进行了表述。由于时间有限，可能存在较多不足，还有待在全国试点过程中不断完善。编委会 2019 年 10 月 ii 1目目 录录 主要名词和缩略语表.11.CHS-DRG 付费概述.31.1 DRG 基本概念.31.2 医保 DRG 付费目标.31.3 DRG 付费适用范围.42.CHS-DRG 的实施条件和数据准备.42.1 CHS-DRG 实施的基本条件.42.2 CHS-DRG 实施的数据准备.62.3

4、 数据标化和上传.82.4 数据审核.103.CHS-DRG 分组策略与方法.113.1 分组原则.113.2 分组策略.113.3 病组命名和编码规则.133.4 分组过程和方法.143.4.1 先期分组（Pre-MDC）的筛选原则与方法.143.4.2 主要诊断大类（MDC）确定原则与方法.153.4.3 核心疾病诊断相关组（ADRG）确定原则与方法.173.4.4 细分 DRG 的原则与方法.183.5 分组效能评价.224.CHS-DRG 相对权重计算与调整.234.1 概念与内涵.234.2 设定原则.234.3 基础权重计算方法.244.4 权重调整.2525.CHS-DRG 费率

5、与付费标准测算.265.1 基本思路.265.2 测算原则.275.3 测算流程.275.4 测算方法.275.5 费率与付费标准的验证与调整.296.CHS-DRG 结算细则制定与实施.316.1 制订结算细则的目的.316.2 结算细则的主要内容.316.3 DRG 结算效果评估与细则的修订.367.CHS-DRG 监管考核与评价.367.1 监管考核的目的与意义.367.2 考核主体和对象.377.3 DRG 监管考核指标体系.377.4 考核办法和考核周期.397.5 考核兑现与激励.397.6 综合监测与评价.39附件 1 CHS-DRG 核心疾病诊断相关组（ADRG）目录.41 1

6、主要名词和缩略语表 主要名词和缩略语表 1.主要诊断大类(Major Diagnostic Category，MDC)2.核心疾病诊断相关组(Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG)3.疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)4.疾病诊断相关分组-预付费（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System,DRG-PPS）5.先期分组(Pre-Major Diagnostic Category,Pre-MDC)6.并发症与合并症(Complication&Comorbidity,CC)7.严重并发症与合并症(Major Complication&Comorbidity,MCC)8.疾病和有关健康问题的国际统计分类第 10 次修订本(International Classification of Diseases,Tenth Revision,ICD-10)9.国际疾病分类第 9 版临床修订本第 3 卷(International Classification o