1、医疗保障医疗保障 第五章国民健康服务运行管理 本章学习要点 国民健康服务模式的内涵和特征 国民健康服务模式的筹资、支出管理 国民健康服务模式的服务提供和管理 国民健康服务模式的管理重点 5.1国民健康服务模式的内涵和特征 5.1.1国民健康服务的概念 国民健康服务是指政府通过税收形式筹集医疗保险资金，并通过财政预算将资金分配给医疗机构，为全民提供免费或低费用的卫生医疗服务的保障形式。具体而言，在这种模式下，卫生医疗体系是“两方结构”，即只有供方和需方，政府通过直接控制供方达到健康保障的目标，而不存在在保险模式下的“第三方付费”机制。服务提供有两种形式，一是政府建立并全额补偿公立医院，如英国；二
2、是政府在市场上购买服务，如挪威和加拿大。5.1国民健康服务模式的内涵和特征 5.1.2国民健康服务的特征 法制基础较强 国民健康服务本质上是一种福利制度 政府承担主要责任，市场机制起辅助性作用 5.2国民健康服务管理与提供组织 5.2.1卫生行政部门 国民健康服务体系中，卫生行政部门的权力范围不尽相同。总体来看，各级卫生行政部门主要负责制定指导方针和政策、整体规划、战略发展、制定预算并作为整体目标遵从性的最终“守夜人”。英国卫生部（Department of Health）是国家医疗行政管理最高权力机构。卫生行政机关主要负责宏观卫生规划、发展战略设计以及对专业化评估报告结果进行必要的追踪和惩处
3、。在近十年的改革中，中央卫生行政部门的权力不断地向地方行政部门和专业化机构下放和分散，权力向地方卫生行政机构转授的目的是简化行政程序，从而提高效率和促进公众参与公共事务，同时，权力向专业化机构分散也是医疗专业化的内在需求。5.2国民健康服务管理与提供组织 5.2.2准政府组织和社团组织 政府立法或授权建立准政府组织在实施国民健康服务模式的国家比较普遍。认识到庞大的计划体系在效率和对卫生医疗这一专业化行业管理方面的局限性，政府通过直接建立或者合约授权第三方组织执行卫生医疗管理职能，政府与第三方分享在公共基金支出和公共权威运用上的处理权。如英国政府建立卫生医疗监管署（Council for Hea
4、lthcare Regulatory Excellence）等九个机构作为准政府专业监管部门，建立英国国家卫生医疗质量标准署（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）作为标准制订部门，与政府一道实施专业管理。初级卫生治疗联合体（Primary Care Trust,PCT）更是行使了资金调控和分配的重要职能。5.2国民健康服务管理与提供组织 5.2.3服务提供组织 组织类型与服务内容 卫生医疗服务体系一般分为初级卫生服务，二级和三级医疗服务，其中初级卫生服务在国民健康服务模式下是最为关键的一层，由全科医师为主要构成主
5、体的初级卫生服务基本解决了人群90%的医疗需求，全科医师是患者就医路径上的第一步。二级和三级医疗服务即医院服务，包括社区医院、地区综合性医院、地域专科医院或跨地域专科医院三个层次。各环节的协调和衔接 不同层级的服务提供组织通过双向转诊紧密衔接。公立医院治理 在很多实行国民健康服务模式的国家，公立医院是服务的提供主体，其治理是服务体系的核心问题。在英国，从20世纪80年代中期开始，公立医院经过改革，从能得到政府全额预算的行政附属转变为需要与需方签合同才能获得资金和生存发展的市场主体。在竞争的压力下，公立医院间形成了很多医院联合体。这些联合体是国家卫生服务体系的一部分，是具有一定自主权的实体，自主
6、地与需方集团签约，自主地处理医院资产，聘用和解雇员工，决定员工的薪金水平，调整医院结构等，来自行政管理部门的行政干预大大减少。5.3国民健康服务卫生规划和配置 5.3.1规划和配置原则 卫生资源的规划和配置分为横向和纵向两类。纵向一般指资源在初级卫生服务和二、三级医疗服务之间的分配，而横向是指在不同地区或不同卫生服务提供者之间的配置。在纵向资源规划和分配上，国民健康服务模式不约而同地较重视预防和基础医疗,向初级卫生服务倾斜，对预防服务、健康教育和慢性病控制的重视程度往往高于保险型保障模式，重视基础服务而非先进检测仪器和技术的投入，这是费用控制需求产生的必然反应，也正是这种模式可持续发展的原因，使国民健康服务模式以较低的卫生投入，获得了较好的卫生结果。由于重视公平和可及性，实行国民健康服务模式的国家对资源横向配置的公平性和可及性重视程度比以市场机制调控卫生医疗市场的国家更高。人口经济差距和人口分散对资源公平分配提出了一个很大的挑战。所以，政府对弱势地区的人力、物力资源分配有一定倾斜，对卫生从业人员的薪酬待遇有一定优惠政策。在挪威，虽然各地区在收入和支出水平方面存在差异，但国家的整体目标是
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