药剂科高危药品及易误用风险药品管理培训课件.ppt

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1、药剂科高危药品及易误用风险药药剂科高危药品及易误用风险药品管理培训品管理培训 药剂科高危药品及易误用风险药品管理培训药剂科高危药品及易误用 19951996年间，美国的医疗安全协会(，)对最可能给患者带来伤害的药物进行了一项调查，共有161个医疗机构提交了研究期间发生的严重差错。结果表明，大多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的。一、高危药品定义 2 1 9 9 5 1 9 9 6 年间，美国的医疗安全协会(，)对最可能给 给出高危药品定义：指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品。特点：出现的差错可能不常见，但一旦发生后果非常严重，如导致病人死亡或严重器官损伤。3 给出高危药

2、品定义：指若使用不当会对患者造成严重伤害或 我国高危药品概念的提出我国高危药品概念的提出 北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出“高危药品”概念，但具体定义还不统一。临床上北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出“高危药品”概念，但具体定义还不统一。临床上一般指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质、肌松药及细胞毒药品等。一般指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质、肌松药及细胞毒药品等。4 我国高危药品概念的提出4 案例：案例：1010误为误为50%50%葡萄糖致人死亡葡萄糖致人死亡 某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将某三甲医院急诊科

3、护士在抢救低血糖昏迷病人时误将1010当成高糖给患者静脉注射，造成患者死亡。当成高糖给患者静脉注射，造成患者死亡。二、高危药品的危害性二、高危药品的危害性 5 案例：1 0 误为5 0%葡萄糖致人死亡二、高危药品的危害性5 回顾分析回顾分析 1 两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。2 急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。6 回顾分析6 高危药品常见风险因素高危药品常见风险因素 医院用药管理系统不完善医院用药管理系统不完善 缺乏完善的双检查制度缺乏完善的双检查制度 药品存放不合理药品存放不合理 缺乏醒目的警示标记缺乏醒目的警

4、示标记 识别病人方法不健全识别病人方法不健全 缺乏标准操作流程缺乏标准操作流程 7 高危药品常见风险因素医院用药管理系统不完善7 （一）药品调剂室高危险药品需设置专门的存放药架，不得及其他药品混合存放。护理单元需设高危药品专柜放置，且远离其他普通药品存放药柜。三、高危药品的贮存及保管 8 （一）药品调剂室高危险药品需设置专门的存放药架，不得及其他药（二）高危险药品存放药架（药柜）应标识醒目，设置全院统一的警示标志。（中国药学会医院药学专业委员会2012.05.02）9 （二）高危险药品存放药架（药柜）应标识醒目，设置全院统一的警（三）高危药品实行专人管理。调剂室负责人负责本部门高危药品的管理，

5、指定专人负责上架高危药品的养护、清点等工作。护理单元护士长负责本单元高危药品的管理，保证用药安全；护理单元高危药品实行定量管理，每日核对，严格交接，由治疗护士负责。（四）各调剂室、护理单元需加强高危险药品的效期管理，严格按照药品说明书进行贮存、保养，做到“先进先出”、“近效期先用”，确保药品质量。10 （三）高危药品实行专人管理。调剂室负责人负责本部门高危药品的（一）高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应证时才能使用。（二）高危药品的调剂实行双人复核制度，并做到“四查十对”，确保调剂准确无误。四、高危药品的调剂及使用 11 （一）高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应证时才

6、（三）护理单元需严格限定使用人员资格，实习护士、进修护士、试用期护士、助理护士、有执业资格的新入院三个月以内的护士、有执业资格的新入院三个月以上但不具备独立值班能力的护士不得独立进行该类药品的配制及使用。（四）护理人员进行该类药品的配制及使用时，须严格执行查对制度，并且行双人复核，确保配制及使用准确无误。12 （三）护理单元需严格限定使用人员资格，实习护士、进修护士、试（一）护理单元原则上不存放高危药品（抢救药除外），如确有需要，可提出申请，报药学部备案，定量存放，严格管理。（二）调剂室、护理单元需定期排查及高危药品外观相似、发音相似的药品，并采取相应的防范措施。（三）临床药师定期及临床医护人员沟通，重点加强高危药品的不良反应监测，并定期汇总，及时反馈给临床医护人员。五、高危药品的监管 13 （一）护理单元原则上不存放高危药品（抢救药除外），如确有需要（四）药学部定期对高危药品目录进行更新，并将新引进高危药品信息及时告知相关科室和护理单元。（五）护理部、药学部定期对各护理单元的高危药品管理及使用情况进行督导检查，检查结果及护理质量分数挂钩。各护理单元对检查中发现的问题及时分析、反馈、整