医疗保障基金智能审核和监控规则库规则分类与释义.pdf

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1、医疗保障基金智能审核和监控规则库规则分类与释义一级分类一级释义二级分类二级释义政策类政策类规则是依据医疗保障政策及管理要求制定，通过该类规则可判断监管对象发生的不符合相关要求的行为，政策及管理要求包括但不限于医保目录、基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议。药品政策限定类依据医疗保障政策及管理要求制定的针对医保药品进行限定的规则。医疗服务项目政策限定类依据医疗保障政策及管理要求制定的针对医保医疗服务项目进行限定的规则。医用耗材政策限定类依据医疗保障政策及管理要求制定的针对医保医用耗材进行限定的规则。管理类管理类规则是依据各级医保部门在日常管理工作中的经验及医疗卫生行业管理要求制定，通过

2、大数据分析等手段判断背离常规就医或诊疗行为。信息数据监管类依据医疗数据填报规范要求制定针对医疗信息数据完整性、准确性、规范性进行审核和监控的规则。药品监管类-管理要求依据药品、药事等管理要求制定的针对医保药品进行审核和监控的规则。医用耗材监管类-管理要求依据耗材管理要求制定的针对医保医用耗材进行审核和监控的规则。行为主体监管类依据医保日常管理要求制定的针对不同行为主体异常行为进行审核和监控的规则。统计指标监测类依据卫健、医保部门日常管理评价要求制定的针对各类统计指标进行监测与分析的规则。医疗类医疗类规则是依据疾病诊疗规范、药品合理使用以及相互关联作用的标准制定，通过筛选、挖掘和分析诊疗和用药相关的数据，对医疗服务行为的合理性进行判断。药品合理使用类依据疾病诊疗规范等，对医保药品临床使用合理性进行判定的规则。医疗服务项目合理使用类依据疾病诊疗规范等，对医保医疗服务项目临床使用合理性进行判定的规则。医用耗材合理使用类依据疾病诊疗规范等，对医保医用耗材临床使用合理性进行判定的规则。1