医疗保障基金智能审核和监控规则库框架体系（1.0版）.pdf

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1、医疗保障基金智能审核和监控规则库框架体系（1.0版）规则编码一级分类二级分类规则名称定义GZ10000101001000政策类药品政策限定类药品限工伤保险对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库对限工伤保险的药品进行监管。GZ10000101002000政策类药品政策限定类药品限生育保险对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库对限生育保险的药品进行监管。GZ10000101003000政策类药品政策限定类中药饮片单复方均不予支付对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库对不得纳入基金支付范围的中药饮片

2、进行监管。GZ10000101004000政策类药品政策限定类中药饮片单方使用不予支付对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库对单独使用且全部由这些饮片组成的处方也不予支付的中药饮片进行监管。GZ10000101005000政策类药品政策限定类药品限二线使用对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中限二线使用的药品进行监管。GZ10000101006000政策类药品政策限定类药品限新生儿使用对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中限新生儿使用的药品进行监管。GZ10000101007000政策类药

3、品政策限定类药品限儿童使用对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中限儿童使用的药品进行监管。GZ10000101008000政策类药品政策限定类药品限适应症对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中有适应症支付限定的药品进行监管。GZ10000101009000政策类药品政策限定类药品限最大支付天数/开药量对政策中有限定最大支付天数/支付量的药品进行监管。GZ10000101010000政策类药品政策限定类药品限支付疗程对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中，有限定使用疗程的药品进行监管。GZ

4、10000101011000政策类药品政策限定类药品超限定病种目录范围使用对各级医保政策中有限定病种目录范围使用的药品进行监管。1规则编码一级分类二级分类规则名称定义GZ10000101012000政策类药品政策限定类药品限医疗机构级别对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中有限医疗机构级别使用的药品进行监管。GZ10000102001000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目超限定单价收费对最新版医疗服务项目分类与代码中限定单价的医疗服务项目进行监管。GZ10000102002000政策类医疗服务项目政策限定类手术项目未按规定折价收费对最新版医疗服务项目

5、分类与代码中手术项目的折价计费情况进行监管。GZ10000102003000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目限工伤保险对最新版医疗服务项目分类与代码对限工伤保险的医疗服务项目进行监管。GZ10000102004000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目限生育保险对最新版医疗服务项目分类与代码对限生育保险的医疗服务项目进行监管。GZ10000102005000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目限新生儿使用对最新版医疗服务项目分类与代码中限新生儿使用的医疗服务项目进行监管。GZ10000102006000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目限儿童使用对最新版医疗服务项目分类与

6、代码中限儿童使用的医疗服务项目进行监管。GZ10000102007000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目限适应症对最新版医疗服务项目分类与代码中有适应症支付限定的医疗服务项目进行监管。GZ10000102008000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目限科室使用对最新版医疗服务项目分类与代码中有限科室使用的医疗服务项目进行监管。GZ10000102009000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目限就医方式对最新版医疗服务项目分类与代码中就医方式支付限定的医疗服务项目进行监管。GZ10000102010000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目限支付疗程对最新版医疗服务项目分类与代码中限定支付疗程的医疗服务项目进行监管。GZ10000102011000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目限医疗机构级别对最新版医疗服务项目分类与代码中有限医疗机构级别使用的医疗服务项目进行监管。2规则编码一级分类二级分类规则名称定义GZ10000102012000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目重复收费对最新版医疗服务项目分类与代码中项目内涵有包含与被包含关系或计价说明中明确