医疗保障基金使用监督管理条例专题培训 (2).pptx

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1、医疗保障基金使用监督管理条例专题培训保障基金安全，维护公民权益目录条例背景与立法目的01条例内容解读02基金使用监督管理体制03参保人员义务与责任04基金使用公开透明要求05案例分析与实操应用06实施效果与未来展望0701条例背景与立法目的条例出台背景医疗保障重要性医疗保障基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”，其使用安全直接关系到广大群众的切身利益。由于使用主体多、链条长，监管难度大，因此确保基金使用的合理性和安全性显得尤为重要。国家政策推动党中央和国务院高度重视医疗保障基金的使用和管理。为加强医保基金监管，国务院于2021年制定了专门的行政法规医疗保障基金使用监督管理条例，填补了医保基金监

2、管方面的法律空白，标志着医保法治化建设进入新阶段。立法背景与目的条例的出台是为了规范医疗保障基金的使用和管理，确保基金的安全和有效利用。立法目的在于加强监督管理，防范和打击欺诈骗保行为，维护广大人民群众的利益。立法意义与价值取向01立法背景医疗保障基金使用监督管理条例在2020年12月9日经国务院第117次常务会议通过，填补了医保基金使用监督管理的法制空白。该条例的实施标志着医保基金使用和管理进入规范化、法制化轨道。03价值取向条例坚持以人民健康为中心，强调保障水平与经济社会发展水平相适应。遵循合法、安全、公开、便民的原则，实现政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的全方位监督管理。立法

3、目的条例旨在加强医疗保障基金的使用监督，确保基金安全、有效使用，并维护公民的医疗保障合法权益。这体现了政府对公众健康和权益的重视及保护。02主要目标与任务保障基金安全医疗保障基金使用监督管理条例的主要目标是确保医疗保障基金的安全。通过严格的监管和惩处机制，防止基金被挪用、侵占或滥用，从而维护国家和公民的经济利益。提高基金使用效率条例旨在提升医疗保障基金的使用效率，通过规范管理程序和使用标准，减少不必要的浪费和低效支出，确保基金能够更精准地满足公众的基本医疗需求。加强监督管理力度条例强化了对医疗保障基金使用的监督管理，设立了详细的监管权限、程序和处罚标准，以确保各相关主体依法履职，共同维护基金的

4、安全与效益。维护公民合法权益通过实施医疗保障基金使用监督管理条例，可以有效保障公民在医疗保障方面的合法权利，确保其享受到应有的医疗保障待遇，提升社会公平正义水平。02条例内容解读基金使用原则与范围保障基金安全医疗保障基金使用监督管理条例强调基金的安全性，要求建立严格的风险防控机制和审计制度，防范挤占、挪用及骗取基金的行为。同时，通过定期的内部审计和外部审计，确保基金的透明与高效运作。促进基金有效使用监督管理条例明确要求优化医疗保障公共管理服务，推动医药服务供给侧改革，以提高基金使用效率。通过合理控制医疗费用，提升医疗服务质量，确保基金在保障基本医疗需求的同时，能够充分发挥其经济效益。合法合规使

5、用原则医疗保障基金的使用必须严格遵守国家法律法规，确保支付范围和标准合法合规。任何单位或个人不得擅自扩大或变更基金的使用范围，违规使用基金将受到法律制裁，以维护基金的合法性和权威性。公开透明管理为了增强公众对基金使用的监督，监督管理条例要求医疗保障基金的使用情况必须公开透明。包括定期公布基金收支、结余及投资运营等情况，接受社会监督，提高管理的透明度和公信力。监督管理程序与机制监督管理程序社会监督机制行业自律要求信息公开与透明度监管责任落实相关主体职责与义务医疗保障行政部门职责医疗保障行政部门负责制定和执行医保基金的使用政策，监督经办机构和定点医药机构的行为。其职责还包括定期审查基金的收支、管理

6、情况，确保基金安全、高效运行。医疗保障经办机构职责经办机构负责具体实施医保基金的日常管理和运营，包括审核医疗费用报销申请、支付保险金等。其需建立规范的内部管理制度，确保基金使用的合规性和透明度。定点医药机构义务定点医药机构需遵守医保规定提供医疗服务和药品销售，不得诱导或协助他人骗取医保基金。同时，要配合经办机构进行费用审核和控制不合理医疗费用的发生。参保人员法律责任参保人员有义务如实申报个人信息和医疗费用，不得利用虚假信息骗取医保基金。违反条例规定的个人将面临罚款、暂停或取消医保资格等法律后果。03基金使用监督管理体制政府监管与社会监督010203政府监管职责根据医疗保障基金使用监督管理条例，政府在医保基金监管中扮演关键角色，包括制定相关政策、设立监管机构、实施监督检查和处罚违规行为。政府需确保医保基金的合法、安全与高效使用，维护广大参保人的权益。社会监督机制条例鼓励和支持社会各界参与医保基金的监督，通过设立社会监督员、媒体监督等方式，增强监督力量。社会监督不仅有助于发现和纠正违规问题，还能提升公众对医保基金管理的了解与信任，形成良性互动。舆论监督作用舆论监督作为社会监督的重要组成部分