在2025年全市深化医疗保障制度改革推进会上的汇报发言材料.docx

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1、在2025年全市深化医疗保障制度改革推进会上的汇报发言材料尊敬的各位领导，同志们：近年来，XX区深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，深度聚焦群众就医结算过程中遇到的难点、堵点、痛点问题，以流程优化为破题之钥、效率提升为发力之点，积极推进基本医疗基金即时结算工作，取得显著成效。结算周期从30个工作日缩短到15个工作日，25家医疗机构、5家定点药店已融入即时结算体系，拨付医保资金分别达到3744万元、22.2万元。现将具体情况报告如下：一、聚焦机制创新，开启高效结算新篇（一）革新申报流程，加速资金回笼。摒弃传统月度预结算的繁琐模式，建立全新的申

2、报结算机制。制定详细的申报指引手册，明确告知定点医药机构申报时间节点、所需材料及操作规范，组织专项培训3次，覆盖27家定点医药机构相关负责人及经办人员，确保其熟练掌握申报流程。要求定点医药机构在每月前5个工作日内，通过医保信息系统高效完成费用申报，经办机构收到申报后，立即组织专业人员开展审核结算工作，严格按照既定流程和标准，在规定时间内及时拨付资金。通过这一系列举措，相比以往节省15个工作日，月均为27家定点医药机构释放3000余万元资金，极大缓解了定点医药机构的资金压力，提高了其运营效率。（二）运用智能审核，保障基金安全。引入先进的智能审核系统，组建由信息技术专家、医保业务骨干组成的研发团队

3、，结合本地医保政策和实际业务需求，利用前沿算法和数据模型，构建起全方位、多层次的医保基金支出监测与分析体系。系统对每一笔医保费用申报进行自动审核，从费用项目、报销比例、诊疗规范等多个维度进行比对分析，对存在疑点的申报数据进行重点标记并推送至人工审核环节。同时，系统还具备实时预警功能，一旦发现异常数据或违规行为，立即发出警报。自系统投入使用以来，实现当月申报、当月审核、当月结算，医保基金审核准确率提升至99%以上，有效防止了医保基金的跑冒滴漏，保障了基金安全。（三）强化协同合作，拧紧责任链条。积极与市级相关部门建立常态化协同合作机制，定期召开联席会议，共同研究解决即时结算工作中遇到的政策、技术等

4、问题。建立健全跨部门信息共享平台，实现数据实时交互，确保DRG/PDPM付费月度结算、普通门诊等费用月度结算流程顺畅无阻。同时，充分调动医保中心结算股、基金支付股、DRG工作组、稽核中心基金监管股、医疗服务和价格管理股等5大职能部门的积极性，明确各部门职责分工，制定详细的协同工作方案和考核机制。通过定期开展联合办公、业务交流等活动，打破业务壁垒，形成工作合力，确保各项工作任务高效完成。二、深化系统建设，夯实即时结算根基（一）推进系统升级，提升数据处理能力。全力配合市级医保部门推进医保信息系统升级工作，成立专项工作小组，安排专人负责对接，及时反馈系统运行过程中出现的问题。引入大数据技术，对系统架

5、构进行优化，构建分布式数据存储和处理平台，提高系统的稳定性和扩展性。建立数据质量监控体系，对数据的完整性、准确性和及时性进行实时监测，发现问题及时处理。今年以来，通过系统升级发现潜在风险929条，并全部及时解决，解决率达100%。同时，优化数据传输与处理流程，采用异步传输、并行计算等技术手段，使系统数据处理速度提升50%，有效提高了即时结算工作效率。（二）建立共享平台，保障数据准确交互。加强与各定点医疗机构、定点药店的沟通协调，投入专项资金搭建统一的数据共享平台。制定统一的数据接口标准和交互规范，组织技术人员对定点医疗机构、定点药店的信息系统进行改造升级，实现医保信息系统与医疗机构HIS系统、

6、药店进销存系统的实时数据交互。建立数据校验机制，对交互的数据进行多重验证，确保数据的准确性和一致性。目前，该平台月均交互信息30余万条，数据传输准确率达100%，有效避免了因数据错误导致的结算延误，为即时结算工作提供了坚实的数据保障。（三）丰富结算模式，拓展医保便民路径。大力推行“一站式”结算服务模式，整合基本医保、大病保险、医疗救助等多重保障体系于统一平台。在定点医疗机构设立专门的“一站式”结算服务窗口，配备专业的服务人员，为参保人员提供政策咨询、材料审核、费用结算等“一条龙”服务。参保人员就医时仅需一次性提交材料，系统即可自动识别并计算各项医疗保障费用，实现即时结算。今年已累计服务2.56万人次，极大方便了参保群众。此外，深化推进商业补充医疗保险与基本医保“一站式”同步结算服务，针对长期住院患者，结合其病情特点和治疗需求，推行按床日、按病种等多元复合式结算模式，进一步提高医保结算的科学性和合理性。三、健全监管体系，守护医保基金安全（一）实施实时监控，防范基金风险。充分发挥医保智能监控系统的作用，建立24小时实时监测机制，安排专